陆信武：长段CTO内膜下血管冠状动脉的技术策略

血管壁下毛细血管输液(Subintimal angioplasty SIA)是用药下肢毛细血管壁较宽段慢连续性完全并行(Chronic total occlusion CTO)的特指用药策略，Bolia大于1989年首先对其进讫路透社，现就血管壁下毛细血管输液的特指核心技术引介如下。 1 并不需要导丝、食道踏入血管壁下恰当的口口和原理 并行毛细血管壁的近段残留管口（残口）对能否施讫血管壁下毛细血管输液有时极其重要。SIA最特指于股－腘毛细血管壁CTO恶性肿瘤，如股稀毛细血管壁都是在尾端已并行，导丝和食道确实将每一次踏入股深毛细血管壁，很难甚至根本只能踏入股稀毛细血管壁的血管壁下，从而确实加剧用药惨败。在前后位投射的影象上，如未能发现股稀毛细血管壁都是在尾端残口者，可并不需要患正中正中位投射（15—30度），使股稀和股深毛细血管壁影象分开，有时可发现其残口。 对股稀毛细血管壁都是在段有3cm以上残口者，可在同正中患肢，顺讫放血、分置管讫SIA配分置。当股稀毛细血管壁都是在尾端残口较略较宽时，常并不需要对正中股总毛细血管壁放血，用较宽褶(6F)跨过腹主毛细血管壁，在正中位投射和正向下并不需要导丝、食道踏入股稀毛细血管壁都是在尾端残口和血管壁下。如股稀毛细血管壁都是在尾端确已并行，则在正中位投射和正向下不宜用各不相同类型导丝在股稀毛细血管壁都是在尾端垂直探进，一旦导丝踏入股稀毛细血管壁则跟进食道进而完成配分置。如确是只能踏入并行的股稀毛细血管壁，可在超声引导下或正向下并不需要腘毛细血管壁或胫腓毛细血管壁放血讫逆讫SIA，也可在局麻股毛细血管壁切下凝视下，并不需要踏入血管壁下的口口进讫SIA。当导丝到达并行尾端时，不宜使KMP食道（或椎毛细血管壁食道）跟进，先讫毛细血管壁造影以已确定食道的后方、并行尾端附近有无主要毛细血管壁主干和远尾端毛细血管壁的流向道情况，然后日后插入导丝，垂直食道、导丝，并不需要导丝踏入血管壁下的口口，不致在股深毛细血管壁或主要毛细血管壁主干口口踏入血管壁下(小囊扩大不免致主要主干毛细血管壁阻塞而加剧缺血)。对于腹股沟毛细血管壁并行，如腹股沟总毛细血管壁残口较宽度少于3cm时，可通过同正中、对正中股毛细血管壁或肱毛细血管壁放血进讫SIA配分置。但当腹股沟总毛细血管壁残口较宽度很略较宽时（小于3cm）不宜首选肱毛细血管壁和对正中股毛细血管壁放血进讫SIA配分置；当顺瘀血方向讫腹股沟毛细血管壁SIA较麻烦时（对正中腹股沟股毛细血管壁或和肩胛骨下毛细血管壁并行连续性恶性肿瘤），也可经同正中股毛细血管壁逆瘀血方向讫SIA手术后；但导丝、食道在血管壁下踏入真口更为麻烦（腹主毛细血管壁连在一起及腹股沟总毛细血管壁钙化和愈合极其更为严重）。 2 导丝呈襻锥状走过和在“正向”下讫血管壁下毛细血管输液 导丝、食道踏入血管壁下后，前进导丝向毛细血管壁远正中走过，导丝顶尾端只需有所突破管壁许多组织的障碍，因此导丝总是向管壁许多组织最稳固的方向走过，加剧导丝在血管壁下走过并非成直角，而是直角成襻锥状；当导丝襻锥状顶尾端穿着过并行段踏入远尾端通畅的毛细血管壁管口时，有时可似乎一种摩擦力突然间变为的“触空感觉”，此时跟进食道，流向水溶性以确认食道否已在通畅的毛细血管壁口内。导丝以襻锥状而非以导丝顶尾端直角走过，可大大下降毛细血管壁后背的牵涉到部将，且相比增加导丝、食道前进速度。在“正向”下讫SIA配分置时，可实时监测导丝和食道在毛细血管壁内走过的方向，方向有异时，不宜及早撤出导丝，并向食道内流向少量的水溶性，以已确定否后背；如发现已后背，则抽回导丝、食道，更进一步并不需要导丝和食道踏入血管壁下的后方并施讫SIA。在“正向”下前进导丝、食道时，可实时监测导丝、食道在毛细血管内的后方，能及早发现导丝、食道已穿着出血管壁下，踏入远尾端通畅的毛细血管口内，这将显著下降SIA配分置间隔时间和水溶性的供不宜量。此外，在“正向”下讫小囊扩大和脚架分取用，可显然精已确定位和拘押。 3 增加血管壁下毛细血管输液核心技术存活部将的原理 血管壁下毛细血管输液的一般核心技术存活部将分之一70-75％数，手术后不出乎意料的主要原因是毛细血管壁更为严重钙化和管壁许多组织致密、坚硬，以致导丝和食道只能踏入血管壁下和在血管壁下的导丝和食道只能日后踏入远尾端通畅的毛细血管壁管口。为提极低SIA的核心技术存活部将人们不宜用了很多核心技术原理，如在超声引导下或“正向”下放血并行段的远尾端毛细血管壁（腘毛细血管壁或足背、胫后毛细血管壁或腓毛细血管壁），作逆讫SIA；不宜用极低推送力的导丝、食道或小囊等提极低SIA的核心技术存活部将；通过“略较宽小囊”、“空小囊”和“cut and down”等核心技术完成导丝、食道从血管壁下返回远尾端毛细血管壁真口，不宜用一些专门设计如outback等提极低SIA的核心技术存活部将。 4 小囊扩大和脚架的并不需要 只需讫血管壁下毛细血管输液用药的毛细血管壁并行往往是较宽段毛细血管壁并行，对于较宽段毛细血管壁并行，制做较宽小囊和延较宽间隔时间的至多扩大（一般扩大间隔时间分之一3分钟或略较宽），可下降毛细血管壁血管壁活瓣、极低血压和总的扩大间隔时间，略较宽小囊多次、重叠和每一次扩大，则不免加剧血管壁碎裂、活瓣和极低血压。在SIA全过程中否只需要常规放分置脚架迄今依然普遍存在争论，有人鼓吹在日后管化的连通内全程放分置脚架，而大部分学者则视为实是并不需要的放分置脚架对提极低SIA术后的通畅部将没有商业价值。SIA术后呈现出更为平滑、无平坦的连通是SIA手术后出乎意料的合理不宜该，通过垂直毛细血管造影，可发现毛细血管壁夹层连通相比平坦，或小囊扩大加剧的血管壁活瓣。日后管化呈现出不完全（有平坦）、小的、不规则连续性连通，或血管壁下呈现出活瓣，往往不免加剧冠状动脉呈现出，加剧日后管化连通急连续性早期并行。对冠状动脉呈现出者可予食道溶栓用药，血管壁活瓣口口可放分置脚架纠正。不完全的日后管化连通，可重复讫小囊扩大或延较宽扩大的间隔时间，合理时可在血管壁下连通的都是在口口或弹连续性回缩口口放分置脚架。在腹股沟毛细血管壁等连在一起处讫小囊扩大和脚架分取用时，为不致血管壁对对正中腹股沟毛细血管壁的影响，可采用KISS核心技术。 5 核心技术出乎意料后提极低较宽期通畅部将和对肺炎的防治 加剧SIA手术后中后期惨败的主要原因一般视为是冠状动脉呈现出而非十分困难连续性的血管壁增生和毛细血管壁粥样愈合，因为在血管壁下夹层连通内并没有真正的血管壁和内皮细胞，因此，术后病人不宜常规给予抗凝、祛聚用药3～6月。对SIA术后牵涉到扩建毛细血管并行者，日后可进讫口内食道溶栓和冠状动脉抽吸术等，如经其处理事件效果仍不佳者，在病人条件允许的情况下，可讫旁路转流术。SIA手术后可牵涉到毛细血管壁后背、影响毛细血管壁主要主干、日后通毛细血管急连续性并行和极低血压等肺炎，但这些肺炎绝大部分可通过并不需要导丝、食道踏入恰当的血管壁下口口，导丝、食道在血管壁下走过作法和小囊扩大、脚架分取用等进讫防治，防治细心者很少加剧更为严重的后果。 6 开篇 血管壁下毛细血管输液是在毛细血管壁壁间呈现出一夹层连通而扩建血供，其有别于有别于的毛细血管介入用药理念，它在配分置核心技术上顺从口内毛细血管介入用药的绝大部分法则，但也有一些相同的核心技术和原理；讫SIA手术后有一定的学习曲线，良好的介入配分置经验和毛细血管外科医生知识、核心技术是提极低手术后存活部将和减低肺炎的最重要，但SIA还有许多原因或许进一步深入研究和探究。 以下内容： 1. Bolia A, Brennan J, Bell PRF. Reciscation of femoro-popliteal occlusions: improving success rate by subintimal recisation. Clin Radiol. 1989,40:325. 2. Lipsitz EC, Ohki T, Veith FJ, et al. Does subintimal angioplasty he a role in the treatment of severe lower extremity ischemia? J Vasc Surg. 2003,37:386-91. 3. Treiman GS, Whiting JH, Treiman RL, et al. Treatment of limb-threatening ischemia with percutaneous intentional extraluminal recization: a preliminary evaluation. J Vasc Surg. 2003,38:29-35. 4. Vraux H, Hammer F, Verhelst R, et al. Subintimal angioplasty of tibial vessel occlusions in the treatment of critical limb ischaemia: mid-term results. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000,20:441-6. 5. Yilmaz S, Sindel T, Yegin A, et al. Subintimal angioplasty of long superficial femoral artery occlusions. J Vasc Interv Radiol. 2003,14:997-1010. 6. 陆信武，蒋姆. 血管壁下毛细血管输液用药毛细血管壁愈合并行连续性恶性肿瘤. 光华外科医生时代周刊,2005,43:899-901. 7. 陆信武， 李维敏，张瑞等. 血管壁下毛细血管输液用药下肢毛细血管壁愈合并行症病症的针灸评价. 光华医学时代周刊, 2007,87:3047-3050. 8. Reekers JA. Percutaneous intentional extraluminal (subintimal) revascularization (PIER) for critical lower limb ischemia: too good to be true? J Endovasc Ther. 2002,9:419-21. 9. Laxdal E, Jenssen GL, Pedersen G, et al. Subintimal angioplasty as a treatment of femoropopliteal artery occlusions. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003,25:578-82. 10. Ferraresi R, Ferlini M, Pomidossi G, et al. Side-by-side stenting technique to recise a complete in-stent occlusion of the superficial femoral artery. Journal of Cardiovascular Medicine. 2007,8:965–966. 11. Tisi PV, Mirnezami A, Baker S, et al. Role of subintimal angioplasty in the treatment of chronic lower limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002,24:417-22. 12. Cutress ML, Blanshard K, Shaw M, et al. Retrograde subintimal angioplasty via a popliteal artery approach. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002,23:275-6. 13. Balas P, Pangratis N, Ioannou N, et al. Open subintimal angioplasty of the superficial femoral and distal arteries. J Endovasc Ther. 2000,7:68-71. 14. Steinkamp HJ, Werk M, Haufe M, et al. Laser angioplasty of peripheral arteries after unsuccessful recization of the superficial femoral artery. Int J Cardiovasc Intervent. 2000,3:153-160. 15. Fusaro M, Paola L D, Brigato C, et al. Plantar to dorsalis pedis artery subintimal angioplasty in a patient with critical foot ischemia: a novel technique in the armamentarium of the peripheral interventionist. Journal of Cardiovascular Medicine. 2007,8:977–980. 16. Wiesinger B, Steinkamp H, Ko¨nig C, et al. Technical Report and Preliminary Clinical Data of a Novel Catheter for Luminal Re-Entry After Subintimal Dissection. Invest Radiol. 2005;40: 725–728. 17. Green JS, Newland C, Fishwick G. Positive outcome following unsuccessful subintimal angioplasty. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1998,16:266-70. 18. Hayes PD, Chokkalingam A, Jones R, et al. Arterial perforation during infrainguinal lower limb angioplasty does not worsen outcome: results from 1409 patients. J Endovasc Ther. 2002,9:422-7. 19. Vina RF, Benetti F, Vrsalovick F, et al: Percutaneous infusion system for in situ thrombolysis in the abdominal aorta and iliac arteries. J Endovasc Ther. 2002,9:932-935.20. Sultan, S, Heskin L, Hynes N, et al. Salvage of critical limb ischemia with the “Trellis Reserve” of subintimal superficial femoral-popliteal artery occlusion: A new modality in managing critical limb ischemia a case report. Vasc Endovasc Surg. 2005,39:531–535.