79 岁的还珠格格于 3 年末 12 日在 Facebook 上发的一篇文章（写给儿子和儿媳的一封公开信）引起了热议，大致原意是嘱咐亲人一旦自己患幸好治希望岌岌可危的重病，一定不让日后全力抢幸好。
这种思维至今对于很多人来讲仍难以做。「很难眼睁睁身两旁他死」、「哪怕有一丝希望，哪怕砸锅卖铁也要去幸好」「只要还有一口气在，我们就不会打消疗程」，这些自觉医师每天都能听获取。
作为非医疗领域工作者，有人已经注意到「死马当活马医」的最初理应该成为过去；那么，作为一名医师，当面对某种新的疗程实践，你能否客观地说明其先进与否，能否及时地接纳新事物呢、抛弃纷争的摇摇欲坠认知呢？
你可能会不以为然：在疗程实践上，新旧差别会有那么大吗？
答案是肯定的。那时候日后三跟随普外王为一起回顾下历史，看看白血病神经外科疗程发展的社会变迁，希望能对大家的思维认识大幅度提高有所帮助。
在白血病的神经外科疗程实践发展史中会有个像是的现象，即在「矛盾」中会前进：
刚开始是「由小到大」：从单纯缝合精，到破除精，日后到可耐受的最小外科手精（代表是扩大破除精）；
后来进而发展为「由大到小」：随着对疾病认识的大幅度提高和对美观要求的改善，逐渐发展为治果有保障下的之比外科手精，即保疙瘩精。
遭遇变化的中会心思想——循证医学的推动。
初识白血病
Virchow 经过对骸骨同步进不依生理组织学的研究，提议白血病起源导管表皮并沿着筋膜和淋巴管播散的见解。
这一见解实际上不同于 Gallen 的体液致病见解，显然白血病是一种局限性疾病，可以通过外科手精痊愈，为 19 17世纪和 20 世纪的白血病神经外科疗程奠定了见解的基础。
白血病破除精
Halsted（上图 1）于 1894 年提议白血病破除精：缝合全域全+颊较小肌+垫窝脂肪组织。
上图 1 Halsted
其根据是 Virchow 见解（白血病转移的组织学模式），即由原发转移至地带肿瘤后，日后重新占领消化系统遭遇血不依转移。
其这一外科手精方式为（上图 2）使白血病 5 年存活率由 10%～20% 大幅度提高到 35%～45%，角化的复发率被降到了 10 % 表列出。
上图 2 Halsted 施不依的白血病破除精示意上图
这在当时享誉是白血病神经外科疗程的里程碑。
白血病扩大破除精
白血病破除精让神经外科医师钟情微笑了 40 年，然而问题早就暴露了，即：相当一部分破除精后的病人遭遇了颈部两旁的复发。
只不过是什么状况呢？莫非该精式并很难毕竟「破除」？
其实早在 1918 年，Edward Philip Stibbe 就发掘出：在骸骨解剖中会，在紧贴着小囊外脂肪层的颈部两旁肋间隙，还分布着以即便如此被人忽视的内疙瘩肿瘤。
白血病破除精病人精后颈部两旁复发，显然是内疙瘩肿瘤受到了漠视，并很难获取破除。
基于此，Margottini（1949）和 Urban（1951）分别提议了白血病扩大破除精：破除精重组小囊外和小囊内清洁内疙瘩肿瘤（上图 3）。
上图 3 白血病破除精，上昂均需扫除的内疙瘩肿瘤
为基础的白血病破除精
研究发掘出，白血病扩大破除精与白血病破除精相比，病人无病存活率并不了明显大幅度提高。只不过，病人孤独总质量明显下降，并发症也明显增加。
为大幅度提高病人孤独总质量、减少并发症，Auchinclass 在 1950 年提议保留颊大、小肌的白血病为基础破除精Ⅰ式，Party 提议切小肌、保留颊大肌的白血病为基础破除精Ⅱ式。
NSABP B-04 抗病毒在 10 年随访计划完成后公布结果：流行病学肿瘤阴性的白血病病人随机做 Halsted 外科手精、全疙瘩缝合+垫肿瘤化学疗法、全疙瘩缝合+后期肿瘤清洁精，整体存活率和无病存活率无显著差异，但为基础破除精后的形体视觉效果和上肢功能占优势。
上图 4 为基础的白血病破除精示意上图
这项研究是白血病疗程的另一个里程碑，肯定了为基础破除精的威信，为缩小外科手精全域提供见解依据。
白血病保疙瘩外科手精
20 世纪 80 年代，Fisher 提议，白血病是一种全身性疾病，原发灶和地带肿瘤的处理方式为都不影响病人的存活率，为保疙瘩外科手精提供了见解依据。
上图 5 Fisher 教授
最初白血病试验协助组（EBCTCG）对 28405 例病人同步进不依 Meta 分析，为基础破除精与保疙瘩精病人的角化复发率都为 6.2% 和 5.9%，两者无明显统计学差异。
2002 年公布的 NSABP B-06 与意大利巴塞罗那试验随访长达 20 年，证实最初白血病不依保疙瘩精加化学疗法与缝合外科手精同样的视觉效果。
上图 6 对于不同位置的保疙瘩外科手精示意上图
以上抗病毒结果有力支持，保疙瘩精成为了最初白血病病人的常规，疙瘩腺神经外科进入「保疙瘩最初」。
肿瘤组织学精
20 世纪 90 年代初，Krag 和 Giuliano 等分别刊文了在在肿瘤组织学在白血病疗程的成功理运用，使 60%～75% 的垫肿瘤阴性病人逃避肿瘤清洁精，进一步大幅度提高了白血病病人的孤独总质量。
上图 7 肿瘤清洁精全域示意上图
ASCO、NCCN、St.Gallen 等均提到，SLN 组织学技精简便、必要、可靠，可以避免 ALND 带来的各种并发症，对有 SLN 组织学精适理应证病人的垫窝肿瘤分期理应常规 SLN 组织学。
医学技精和思维在飞速发展，医师的经验只有与时俱进，才能不落伍。笔者显然，当前最迫切的事情，均需要转变保疙瘩治果不如破除精的观点。
本文作者：佛山市禅城中会心医院普神经外科邹海涛，首发于「普外时间」感恩独家授权。
引文
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注：本文中会配上图来自网络。
编辑： 程培训相关新闻
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